Охотники за головами

Анна ЛИТВИНЮК

К семейным врачам в Эстонии до конца еще не привыкли. Их часто ругают, им не доверяют, но, тем не менее, все к ним обращаются. Альтернативы нет. А как работает эта система там, где она существует давно? Этот вопрос мы обсудили вместе с практикующим в Германии семейным доктором Игорем НЕЙФАХОМ. Опыт нашего собеседника интересен еще и потому, что он не понаслышке знаком со старой советской системой организации здравоохранения. Игорь Нейфах работал когда-то в Эстонии, а также десять лет заведовал отделением реанимации в ленинградской больнице имени Куйбышева.

Итак, кто же такие семейные врачи в Германии? Семейным в этой стране может стать врач, получивший специальную подготовку. До прошлого года она была трехлетней. То есть после получения базового медицинского образования нужно было проучиться еще три года. Теперь, по новым европейским стандартам, подготовка будет длиться пять лет.

Кризис семейной медицины

Раньше у семейных врачей уходило минимум два года на изучение внутренних болезней, полгода - на хирургию и еще полгода - на освоение какой-нибудь дополнительной специализации. Например, педиатрии, ухо-горло-нос и так далее. Без этих знаний стать семейным врачом нельзя. Семейным врачом также при желании может стать врач по внутренним болезням (советское название специальности - терапевт, немецкое - интернист), сдав экзамен по внутренним болезням и хирургии. «Каталог», или перечень услуг, которые врач может предложить пациентам, зависит только от того, прошел врач специальный курс или нет. Такие требования к семейным врачам называют в Германии «каталогом».

Говоря о системе семейных врачей в Германии, подчеркнул Игорь Нейфах, работающий в ней уже двенадцать лет, нельзя не отметить, что она сейчас переживает кризис. Последние семь лет немцы проводят реформу здравоохранения.

Кризис в этой сфере возник по двум причинам. Политики упустили момент, когда количество пожилых, неработающих людей, то есть тех, которые не платят за свое лечение, стало резко увеличиваться. Кроме того, немецким семейным врачам была предоставлена полная свобода действий. Казалось, что Больничная касса неисчерпаема, но, к сожалению, это не так, заметил наш собеседник.

Доступность медицинских услуг в Германии подтверждает и услужливая статистика: немцы ходят к врачам в три раза чаще, чем американцы, и гораздо больше, чем англичане, французы или итальянцы. Когда двенадцать лет назад Игорь Нейфах начинал работать в качестве семейного врача, их возможности были практически не ограничены. Пользуясь этим, врачи довольно часто проводили необоснованные дорогостоящие исследования… Любой домашний врач имел обязательный набор исследований. Пожалуй, уверен наш собеседник, этот набор был самым широким из всех известных ему в мире. То есть такой свободы действий не было ни в одной стране, включая США, где семейные врачи также практикуют.

В этот обязательный «набор» семейного доктора входили: анализ крови, кардиограмма, ультразвуковое исследование внутренних органов и щитовидной железы, велоэргометрия, спирометрия (исследование функции легких), а также снимаемая в течение 24 часов кардиограмма и замер давления при помощи специального прибора. Этот «минимум» доктор делал сам при помощи принадлежащего ему оборудования. Кроме того, у большинства врачей были собственные рентгеновские аппараты. При этом каждый врач хотел оправдать свои затраты, то есть средства, вложенные в покупку всего дорогостоящего оборудования. Привольная жизнь немецких семейных врачей закончилась 1 января 2003 года. С нового года обязательный набор исследований немецкого семейного врача сократился.

Волшебный «горшочек» с деньгами

Бюджет семейного врача в Германии так же, как и в Эстонии, зависит от количества пациентов. По словам Игоря Нейфаха, доктора настолько увлеклись погоней за новыми больными, что их даже прозвали «охотниками за головами». Правда, система финансирования немецких врачей довольно сложна. Например, бюджет на новый год врач получает от Больничной кассы на основании отчетов о бюджете трехлетней давности. Кроме того, у семейных врачей существуют еще и собственные бюджеты.

Таким образом, каждый доктор имеет свой «горшочек» с деньгами. Врач, который израсходовал раньше срока свои средства, то есть плохо спланировал бюджет, должен платить штраф. Доктор, выписавший больше лекарств, чем имеет право, тоже может быть наказан. Контроль за финансовой деятельностью врачей осуществляется, судя по словам нашего собеседника, довольно жестко. Раз в квартал немецкие врачи, прямо как наши эстонские физические лица-предприниматели, сдают в свою Больничную кассу отчеты.

Расчеты, вследствие которых врач имеет право потратить определенную сумму на лечение определенной болезни, осуществляются, исходя из того, сколько десять врачей в среднем тратят на лечение одного заболевания. Все тратящие больше или меньше этой «средней» суммы попадают под наблюдение, или, как говорит Игорь Нейфах, «под лупу». Мало истратил, значит, недостаточно хорошо лечил. Много - перестарался. Все это строжайше проверяют.

Свидетельством конца привольной жизни семейных докторов стало новое для Германии явление - их банкротства. Первые такие случаи были зафиксированы примерно четыре года назад. Особенно страдают те доктора, которые накупили много дорогостоящей аппаратуры, сделали большие инвестиции в помещения, мебель, а главное - в персонал. Такие люди пострадали из-за собственной неосведомленности, потому что тенденция на сокращение бюджетов семейных врачей просматривалась в общем-то давно, заметил Игорь Нейфах.

Обязательное страхование по-немецки

По немецким законам, каждый работник должен иметь обязательную медицинскую страховку. Если он работает на государственной службе, за него платит государство. Немецкие госслужащие не платят ни страховок, ни взносов на пенсионное страхование… По этой причине их очень не любят все, заметил мой собеседник.

Простой работник у «Форда» обычно платит свою страховку с фирмой пополам: 50 на 50. На других предприятиях встречается соотношение 40 на 60 или наоборот. Увеличивающееся с каждым годом количество пенсионеров, безработных и людей, живущих на социальное пособие, ставит под угрозу нынешнюю систему медицинского страхования. Денег на всех не хватает. Размер социальных пособий в Германии, отмечает Игорь Нейфах, пока еще по-прежнему высок. Подчас какая-нибудь продавщица получает в конечном итоге меньше, чем человек, живущий на пособие.

Взносы работников поступают в Больничные кассы. Таких касс на сегодняшний момент в Германии слишком много - больше 140. Они не связаны с определенными регионами, как в Эстонии. Скорее со специальностью застрахованных. Еще со времен Бисмарка у работающих, например, на «Форде» своя Больничная касса, у работников с «Круппа» - своя и так далее. А раз касс много, существуют и их служащие, начальство... Перемещение денег часто осуществляется нецелесообразно.

Домашний доктор в холодильнике

- Семейные врачи в Германии действительно лечат всю семью? - поинтересовались мы у Игоря Нейфаха.

- Есть семьи, где все 4 поколения ходят к одному врачу. Хотя дети - не обязательно наши пациенты, потому что существуют педиатры. Обычно в течение первых трех лет жизни ребенка контроль за его развитием и прививками осуществляет детский врач. Детей в Германии лечат и обследуют бесплатно.

По сравнению с немецкими коллегами нагрузка эстонских семейных врачей невелика. Если у семейного доктора в Германии за день на прием приходит меньше 40-50 больных, его дела очень печальны. Немецкую медицину прозвали пятиминутной из-за того, что врач тратит на одного пациента пять минут. Хотя это небольшое преувеличение, считает Игорь Нейфах. Обследование у специалиста-кардиолога занимает от сорока до пятидесяти минут.

При этом семейный врач знает про своих пациентов все. Это обязательное условие его работы. Иметь представление об окружающей человека среде очень важно. Не зная, что обычно ест диабетик, доктор не сможет «отрегулировать ему сахар». Обычно Игорь в таких случаях приезжает к пациентам домой и просит показать содержимое их холодильника. Если человек не хочет выполнять предписания врача, они перестают работать вместе.

Так что общение между врачом и пациентом в Германии не просто тесное, а почти интимное. Семейный врач помимо того, что лечит, еще и дает советы. Кроме того, раньше время такого доктора полностью принадлежало пациентам. Когда мой собеседник только начинал работать в Германии семейным врачом, каждый семейный доктор должен был быть круглые сутки в пределах досягаемости больного. Это приносило хорошие деньги и… полное отсутствие личной жизни. Лет пять назад немцы стали создавать пункты неотложной помощи.

- У нас бытует мнение, что семейному врачу невыгодно направлять пациента на обследование к другим специалистам. В Германии сталкиваются с такими проблемами?

Врач, по словам Игоря Нейфаха, получает деньги только за то, что он сделал. Если он отправит на обследование пациента, денег у него станет действительно меньше. Но если доктор не хочет лечить, больные перестают относиться к нему с доверием и «голосуют ногами». В Германии наблюдается другая крайность - немецкие врачи стараются привлечь как можно больше пациентов и перестают экономить.

- Из-за того, что к специалисту можно попасть только по направлению семейного врача, в Эстонии их часто называют диспетчерами или дирижерами.

- Диспетчер - это очень важная функция, - считает мой собеседник. -Самолеты летают, диспетчеры сидят на земле. Хорошо организованная диспетчерская служба спасает жизни. Когда я работал в Ленинграде, мы занимались обязательной госпитализацией больного в течение первых шести часов после инфаркта. Тем, что сейчас делают на Западе. Такие важные решения принимает теперь семейный врач. Конечно, многое зависит от его добросовестности. Но в Германии контроль за семейными врачами очень жесткий, и средний уровень докторов a priori достаточно высок. Знаете, есть такой старый анекдот:

Пациент проходит обследование у врача. Врач говорит больному, что жить ему осталось от силы три месяца. Проходит год, они встречаются на улице.

- Как, вы еще живы?- спрашивает доктор.

- Да. Я лечился у другого доктора.

- Он очень плохо вас лечил!