Семь лет спустя

Лев ЛИВШИЦ

«Лечить не больного, а болезнь». Гиппократ, 460-379 гг. до н.э.

Символ реформы

Когда в конце сентября я заболел и столбик ртути в термометре добрался до тридцати девяти, вызвали семейного врача... Он, вернее, она послушала, выписала антибиотик и через десять минут отбыла. Невольно вспомнил, как в начале девяностых годов она же приезжала по вызову к моей заболевшей жене. Послушала, выписала лекарство и через несколько минут отправилась по другому вызову. Только тогда она была участковым врачом, а ныне — семейный. Что же изменилось за годы реформы? Пожалуй, только то, что визит участкового был бесплатным, а семейного стоит 50 крон. Не много (впрочем, смотря для кого), но этот полтинник мне показался символом реформы эстонской медицины.

Есть в моем архиве папка «Здравоохранение», а в ней среди других материалов вырезка заметки из «МЭ» за сентябрь 1997 года с характерным заголовком «И на обломках врачеванья…». Речь в ней идет о завершении срока выбора таллиннцами семейного врача. Прошло семь лет. каков результат?

Если отбросить все рассуждения о преимуществах и недостатках той или иной системы здравоохранения, то станет ясно, что реформа вовсе не медицинская, а чисто экономическая. Если реформы в любой отрасли человеческой деятельности чреваты непредсказуемыми последствиями, то в области медицины, в отличие от промышленности, торговли и финансов, они просто необратимы при любом сбое в последовательности их осуществления, без учета множества обстоятельств, исторического опыта развития и деятельности ранее существовавших систем охраны здоровья.

Есть у Козьмы Пруткова афоризм: «Настоящее есть следствие прошедшего, а потому непрестанно обращай взор свой назад, чем себя сбережешь от знатных ошибок». Последуем этому совету и посмотрим на историю развития медицины в Эстонии.

Начнем издалека

Впервые о лечебном учреждении в Ревеле (Таллинне) — лепрозории св.Иоанна (лечебнице для прокаженных) упоминается в документе 1237 года, выданном поверенным духовным чиновником Папы Римского, который давал право Ревельскому лепрозорию принимать дары и наследовать недвижимое имущество. Находился лепрозорий далеко за городом, на мысе между устьем исчезнувшей ныне реки Хярьяпеа и морским берегом того времени. Впоследствии лепрозорий преобразовали в госпиталь, потом в богодельню и, наконец, в больницу для хроников, выведенную затем за пределы Таллинна. Церковное здание этого старейшего лечебного учреждения сохранилось по сей день на Тартуском шоссе, 16. Сейчас здесь приход одной из древнейших церквей христианства — армяно-григорианской.

В ХIV столетии действовала тогдашняя система средневековой «страховой медицины». О ее сути говорит циркуляр 1390 года госпиталя Святого Духа, который находился на современной улице Пюхавайму: «Если больной уже сам себе сможет помочь, то есть если он в состоянии сам скушать булку, то его следует отправить… (домой)». Еще один госпиталь был расположен около городских ворот на нынешней улице Нунне. Он существовал с конца ХV столетия по 1525 год и назывался Новый госпиталь у Цистерцианских ворот. Небольшой внутренней лечебницей располагал монастырь доминиканцев. Для инфекционных больных предназначался госпиталь св. Рохуса, он работал с 1521 года до 40-х годов ХVII века. Вышгород основал свою лечебницу в 1652 году. Она находилась на восточном углу нынешних улиц Кеваде и Адамсони.

Представление о порядках в средневековых ревельских лечебницах можно получить из документа 1495 года. В госпитале св.Иоанна больных штрафовали: за ссору, нежелание идти на богослужение, за выливание нечистот во двор и т.п. Штрафовали деньгами или… пивом.

В ходе Северной войны в Таллинне был размещен крупный гарнизон русских войск, и в городе были открыты военные госпитали. Один из них находился в районе современной улицы Рави. В 1786 году он был передан Эстляндскому приказу общественного призрения, и в нем стала работать больница для жителей города — прямая предшественница современной больницы.

В 1867 году на Пярнуском шоссе открылась маленькая больница — Дом диаконисс общества по уходу за больными и стариками. Осенью 1903 года первых пациентов приняла психиатрическая больница Зевальда, а год спустя на улице Роозикрантси была основана клиника доктора Грифенхагена.

В 20-80-е годы ХХ века в Таллинне, как и по всей Эстонии, было построено несколько десятков больниц, поликлиник, специализированных лечебных учреждений, научных центров. В десятки раз увеличилось количество больничных мест и врачей. О здравоохранении в послевоенные годы с ее системой всеобщего поликлинического обслуживания населения с определенным «нарушением прав человека» — обязательным обследованием — флюорографией, поголовными прививками, анализами на вензаболевания клиентов вытрезвителей, редких тогда бродяг и другими принудительными мерами — все эстоноземельцы старше 20 лет знают не понаслышке. А вот о том, как было организовано медицинское обслуживание в годы первой Эстонской республики, помнят не многие, а между тем опыт работы здравоохранения 20-30-х годов прошлого столетия представляет бесспорный интерес.

Страховая медицина прошлого

Лечение в государственных и частных лечебницах было платным, причем размер оплаты устанавливался теми учреждениями или лицами, кому принадлежала лечебница. В Таллиннской Центральной больнице он устанавливался городской управой. Сутки пребывания в больнице для таллиннца стоили 3 кроны, для иногородних 4,5. Кроме того в хирургическом отделении платили за лечение без операции единовременно 10 крон, а за лечение с операцией — 15-30 крон. При нормальных родах платили 10 крон, при родах с операцией — 20 крон. И наконец, в Таллиннской Центральной больнице при поступлении приходилось платить 35 крон, а это половина среднего месячного оклада того времени.

И в то же время существовала система льгот. Таллиннцы, имевшие право на льготы, делились на три группы: 1) работники государственных предприятий и учреждений; 2) служащие городского самоуправления и 3) члены больничных касс.

Служащие и рабочие государственных предприятий и учреждений, в том числе учителя городских школ, платили от 15 до 55 процентов стоимости лечебных издержек. Несколько по-другому обеспечивалась медицинская помощь для работников самоуправлений. Рабочие и служащие предприятий, принадлежавших городу, обеспечивались через больничные кассы городских предприятий. Причем две трети лечебных издержек уплачивала городская управа.

Рабочие и служащие промышленных предприятий обеспечивались медицинской помощью через больничные кассы. Зарегистрированный в больничной кассе ежемесячно платил в кассу взносы в размере двух процентов от зарплаты, столько же вносил предприниматель. В случае заболевания больничная касса выплачивала больному, начиная с третьего дня болезни, пособие в размере двух третей заработной платы. Члены больничной кассы имели право на бесплатную медицинскую помощь.

1 сентября 1925 года Таллиннская объединенная больничная касса взяла в свои руки лечение и уход за своими членами и их семьями с полным обеспечением бесплатным лечением и лекарствами. Больше того, за счет средств объединенной больничной кассы летом 1935 года была открыта собственная больница Тынисмяэ на 110 коек, а через четыре года к больнице была пристроена прекрасно оборудованная поликлиника — наиболее современное лечебное заведение Эстонии того времени, в котором работали в 1938 году 69 врачей.

Страховая медицина того времени не распыляла средства своих членов на семейных врачей, а сосредоточила их в бесплатном медицинском обслуживании, оплате лекарств и пособий по болезни. Жаль, что разумный опыт прошлого не был учтен при внедрении реформы эстонского здравоохранения в конце ХХ столетия.

Помнится, как в канун восстановления независимости Эстонии проходил республиканский съезд врачей, звучали срастные речи об «изжившей себя советской системе здравоохранения», о преимуществах страховой медицины на базе обильного финансирования из Больничной кассы. Но начали строить дом с крыши, забыли, что для страховой медицины нужен прочный экономический фундамент, основа которого, действующие промышленные предприятия, — главный источник отчислений на любые социальные нужды. Закрылись многие предприятия — уменьшились поступления в Больничную кассу, семейные врачи из медицинских работников превратились в «юридических лиц», озабоченных многими финансовыми проблемами, от аренды помещений и приобретения оборудования до оплаты труда медсестер, анализов и других услуг, а больного теперь стали называть не «пациент» — по латыни «страждущий», а «клиент» в буквальном переводе — «послушный».