"МЭ Среда" | 25.09.02 | Обратно

Кто выиграл? Кто проиграл?

— Ваш коллега-врач, депутат Рийгикогу Арво Хауг на вопрос, чем была плоха советская система здравоохранения, коли понадобилась столь крутая ее реформа, ответил, что советская система здравоохранения вовсе не была плоха, более того, она имела даже определенные преимущества по сравнению с другими странами. Но... с обретением Эстонией суверенитета исчезли прежние источники финансирования, а значит, понадобились новые. Почему же в поисках этих источников сломали и саму систему?

– Это вопрос не ко мне, а к политикам. Я занял должность директора департамента 1 января текущего года, и моя обязанность – проводить в жизнь решения министерства и правительства. Советское здравоохранение финансировалось государством, а из каких источников, врачам было неведомо. Денег этих было мало, но каким-то образом система функционировала. Суверенная Эстония нуждалась в новом законодательстве, и оно было создано, хотя далеко еще не полностью. По новым законам мы и живем.

— Больничная касса и институт семейных врачей — два кита, заложенных в фундамент эстонской реформы здравоохранения. Будучи только посреднической организацией, Больничная касса сама, на собственное содержание, тратит огромное количество денег из государственного бюджета и стала притчей во языцех. О ней много говорят, много пишут — и всегда с критическим оттенком. Оправдано ли в таком случае ее существование — с учетом накопившегося опыта?

– Без сомнения, оправдано. Больничная касса имеет право на жизнь.

— А нарекания? А критика?

– Не ошибается тот, кто ничего не делает.

— Как-то очень скупо отвечаете вы на мои вопросы. Даже дипломаты, известные своей сдержанностью, взвешивающие каждое свое слово, каждую паузу между словами, и то более открыты. Ну, что ж, Больничная касса, похоже, мила вашему сердцу. Поговорим о семейных врачах. Не кажется ли вам, что семейные врачи напоминают сегодня бизнесменов? От Больничной кассы они получают определенную сумму денег (в зависимости от числа опекаемых пациентов) и должны все время думать об экономии, чтобы и самим заработать. В результате к специалисту семейный врач направляет пациента неохотно, ибо в случае такого направления он должен «отстегнуть» специалисту энную толику от той самой суммы. Если бы семейный врач не думал об аренде помещения, об оплате консультаций специалистов и т.д., а получал из бюджета фиксированную зарплату, он сосредоточился бы на лечении больного, а не отвлекался на мучительные расчеты-подсчеты.

– Подавляющее большинство семейных врачей Эстонии вышли из стен Тартуского университета, где были воспитаны в духе знаменитой клятвы Гиппократа – не навреди. Этой философией проникнуты все курсы обучения будущих врачей, она становится затем их образом жизни. В ходе моей работы здесь, в департаменте, я не видел ни одной жалобы от пациентов, которым показалось бы, что врач недостаточно к ним внимателен, ибо думает только о своем кошельке. Что касается направлений на консультацию к специалистам, то Больничная касса выделяет на это специальные суммы. И мне известно немало примеров, когда семейный врач, чтобы подстраховаться, сам, без просьбы пациента, направляет его к специалисту. Конечно, случается всякое. Общественности известны и негативные примеры, они бросаются в глаза, ранят души пациента. Поверьте, врачебное сообщество воспринимает их тоже болезненно.

— Мастерство семейного врача складывается из многих компонентов. И один из них — умение подобрать больному именно то лекарство, которое более всего ему помогает и менее всего вредит (я имею в виду побочные явления). Большинство из нас познакомилось со своими семейными врачами, как и вы со своим департаментом, после 1 января этого года. Новые врачи. Новые лекарства, которые почти полностью сменили старые...

– Нет, нет, не полностью. К тому же в появлении новых поколений лекарств нет ничего неожиданного или предосудительного. На смену устаревшим лекарствам все время приходят новые, это естественный процесс.

— Новые лекарства, увы, дорогостоящие. А врачи легко и просто назначают одно лекарство, затем другое, третье. Откуда же пациентам (а это преимущественно люди пожилые, чей доход — жалкая пенсия) взять столько денег для этих поисков? Особенно если учесть, что новые поколения лекарств небезупречны, побочных явлений у них ничуть не меньше, чем у их предшественников. А в отдельных случаях даже больше.

– С этим вопросом, конечно, лучше обратиться к клиническим фармакологам, они могут на него точнее ответить. Но, рассуждая в общих чертах, могу сказать, что сегодня, как и вчера, и позавчера, подбор лекарств происходил и происходит методом проб и ошибок. К сожалению. Недавно в Тарту состоялась конференция по генной технологии, выступавшие там ученые обещали, что в скором времени появятся такие группы лекарств, которые будут учитывать особенности генетического кода пациента. Вот тогда люди смогут получать наиболее подходящие лекарства.

— Это вместо старого доброго метода уездных или земских врачей, которые сначала внимательно слушали пациента, затем хорошо его прослушивали...

– Люди неодинаково реагируют на одни и те же лекарства. К примеру, одному цитрамон хорошо подходит, а другому – не подходит, потому что раздражает желудок.

— В советское время лекарств вечно не хватало. На них был такой же дефицит, как и на все остальное. Не то что теперь. «Мы больше ничего не ищем, нас ищут», — с гордостью сказал мне несколько лет назад профессор Лембит Ряго, курировавший тогда процесс изменений на рынке лекарств. Действительно, менеджеры по продажам европейских фармацевтических фирм быстро нашли и оккупировали маленькую Эстонию, завалив своими дорогостоящими лекарствами наши аптеки. Их прыть понятна и объяснима. Но почему мы-то открыли им зеленый свет? Почему мы сами по всему миру не ищем эффективные, но недорогие лекарства?

– Совсем недавно при Министерстве социальных дел было создано специальное отделение лекарственной политики. Оно будет изучать эту проблему. Департамент, которым я руковожу, этим не занимается. Конечно, у меня есть собственное мнение на этот счет. Но это мое личное мнение.

— Не хотели бы им поделиться?

– Это моя собственность.

— Сдаюсь. Собственность — это корова священная, и она неприкосновенна. Ханнес Данилов, новый руководитель Больничной кассы, сразу же нас «обрадовал»: лекарства будут еще дороже. «За качество надо платить», — добавил он в оправдание. Почему между дороговизной лекарств и их качеством он поставил знак равенства? Мне представляется, что некачественных лекарств вообще не может быть. Ведь они все лицензированы. Да, они могут быть более эффективны или менее. Могут подходить конкретному больному или не подходить. Но быть некачественными...

– Вы упустили одну важную деталь – чистоту лекарства. Вот это и есть его знак качества. Могу привести пример из собственной врачебной практики. Много лет назад при Тартуской детской больнице мы открыли отделение лейкемии (позже на его базе выросло единственное в Прибалтике отделение по пересадке костного мозга). Так вот, лекарства от лейкемии того времени были очень токсичны, они с трудом переносились пациентами. То были дешевые лекарства, изготовленные в Индии, Российской Федерации, соцстранах, у них было много побочных, весьма нежелательных явлений. Когда мы получили возможность приобрести более дорогие новые лекарства, с тем же, кстати, названием, но более чистые по составу, мы облегченно вздохнули, ибо пациенты переносили эти новые лекарства намного лучше.

— Как известно, Сийри Овийр предупредила депутатов парламента, что оставит пост министра в том случае, если они не примут закон о медицинском страховании. Потом, когда закон уже был принят, она сказала в телевизионном интервью: теперь вот у врачей повысится зарплата, и качество медицинского обслуживания улучшится. Если следовать этой логике, у нас хорошо работать должны только финансисты, юристы да чиновники высокого ранга, в том числе и руководители Больничной кассы. У них зарплаты высокие. А остальные могут, выходит, трудиться спустя рукава?..

– Дело не в этом. Если зарплата маленькая, люди уходят на другую работу. Или уезжают. И мы теряем хороших специалистов.

— Здравоохранение в современном мире — сфера очень дорогостоящая. Что же делать, если государство маленькое и бедное?

– А я не уверен, что мы и впредь останемся бедными. Если сравнить, что было в Эстонии десять лет назад, с тем, что есть сейчас, если учесть, сколь много построено за эти годы...

— Но мы не о новостройках говорим. Критерий успешности здравоохранения — рост продолжительности жизни, хорошее самочувствие людей. У нас же — стресс, суицид, превышение смертности над рождаемостью...

– Действительно, в начале 90-х годов продолжительность жизни в Эстонии резко сократилась, особенно среди мужчин. Но это произошло не только у нас, но и в других странах бывшего соцлагеря. Такое всегда случается во времена быстрых и глубоких перемен. Так было в Эстонии после Первой мировой и после Освободительной войн, так было после Второй мировой войны. Но могу вам точно сказать: продолжительность жизни постепенно, медленнее, чем хотелось бы, но все-таки начала увеличиваться. За десять лет у мужчин она возросла на пять лет, достигнув показателя начала 90-х годов. Мы еще не добились того, чтобы рождаемость и смертность были сбалансированы. Смертность, к сожалению, пока чуть выше рождаемости. Но разрыв небольшой, и он сокращается. Это заметно даже на улице, где наконец-то появилось много беременных женщин.

— Кто же пострадал, а кто выиграл от реформы здравоохранения? Без сомнения, выиграли западные фармацевтические фирмы, в карманы которых перекачиваются значительные суммы из Больничной кассы, то есть из бюджета. Выиграли сами работники этой кассы, у них постоянная и к тому же высокооплачиваемая работа. А проиграли... пациенты. Несмотря на социальный налог, они вынуждены платить за визит к врачу, вынуждены приобретать очень дорогие лекарства. Да, конечно, многие получают льготные рецепты, но и то, что в остатке, все равно — дорого. А скоро и больницы начнут вводить плату за пребывание в стационаре. Все это порождает серьезное недовольство малообеспеченных и необеспеченных слоев населения. Отсюда и критика.

– Я никоим образом не отрицаю этой критики, во многом справедливой. Но время перемен еще не закончилось, проблемы постепенно решаются. Хотя появляются новые. Такова жизнь. Если есть развитие, есть и проблемы.

— Спасибо за беседу.

* * *

P.S.Это был разговор с врачом, ставшим министерским чиновником, возглавившим департамент, который курирует скорую помощь и медицину катастроф, надзор за медицинской службой, регистрацию медработников, лицензирование медучреждений... Много бумаг, много бюрократии. Это нужная работа. И все-таки хотелось бы, чтобы личное мнение опытного врача и умудренного жизнью человека не было столь тщательно оберегаемой собственностью, не было так глубоко упрятано за чиновничьим мундиром. Или я ошибаюсь?